Intake personal training

Uw naam*

Geslacht

Geboortedatum*

Adres

Uw e-mail*

Telefoon

Beroep en fysieke gesteldheid

Beroep*

Uw beroep is:*

Wat en hoe vaak doet u hiernaast nog aan sport?*

Geef hier, indien van toepassing, uw eventuele blessures op

Geef hier, indien van toepassing, uw eventuele medicijnen of medische achtergrond op

Rookt u?*

Heeft u vroeger gerookt?*

Hoeveel eetmomenten heeft u per dag?

Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 10 in.

Beschrijf kort uw eetgewoonten

Hoeveel water drinkt u gemiddeld per dag? (inclusief koffie of thee)*

Hoelang slaapt u gemiddeld per nacht?*

Geef uw persoonlijke doelstelling aan (meerdere opties mogelijk)

Wat zijn uw redenen om deze doelstelling(en) te bereiken?*

Heeft u al eerder pogingen gedaan om deze doelstelling(en) te bereiken?*

Beschrijf hier uw favoriete vorm(en) van lichaamsbeweging:*

Hoe wij omgaan met je persoonsgegevens kun je lezen in ons Privacy beleid

Velden met een * zijn verplicht